#NoFilter: interview met Paul Callewaert (Solidaris) en Joris Van Assche (Medaxes)

Deel 1: ‘Veel uitdagingen op het vlak van geneesmiddelen kunnen we enkel oplossen via internationale samenwerking’

Vooraleer we over geneesmiddelen beginnen: vanaf 1 juli gaan alle socialistische ziekenfondsen in België samenwerken onder de naam Solidaris – in Franstalig België zijn ze al langer actief onder die naam. De keuze voor Solidaris en de timing van de naamsverandering zijn blijkbaar niet toevallig?

Paul Callewaert: "Onze naamsverandering is inderdaad een doordacht proces. DeVoorzorg, Bond Moyson (bovendien in twee varianten uitgesproken: [mwa] in Oost- en [mɔj] in West-Vlaanderen), Socialistische Mutualiteit: onze leden en medewerkers vroegen zich al langer af waarom die verschillende namen nodig bleven. De geschiedenis heeft zijn waarde – Bond Moyson is bijvoorbeeld een verwijzing naar Emile Moyson – maar onze roots vertaald in onze waarden is nog sterker. Tel daar de periode van transitie bij waarin we zitten, met verschillende crisissen, ontwikkelingen op het vlak van technologie, veranderende verwachtingen van leden over onze dienstverlening, en de tijd was rijp om met een eengemaakte naam te komen.

Waarom de keuze voor Solidaris? Naast engagement, verbondenheid, vertrouwen en openheid is solidariteit onze vijfde en centrale pijler. Die waarde willen we met onze naam extra in de verf zetten. Solidariteit heeft onze gezinnen, de bedrijven, de economie, onze maatschappij in haar geheel de voorbije jaren rechtgehouden. Ook spontane solidariteit, zoals je die nu ziet met Oekraïense vluchtelingen. Dat soort spontaniteit heb je absoluut nodig op het moment dat het brandt, maar is en blijft tijdelijk. Je moet spontaniteit daarom ook structureel verankeren en organiseren. Die missie dragen we nu expliciet mee in onze naam. We zijn wie we beschermen. Dat is uiteraard iedereen, maar in de eerste plaats de meest kwetsbare burgers."

Joris Van Assche: "Solidaris en Medaxes zijn natuurlijk twee totaal verschillende organisaties – de een werkt vanuit een principe van onderling verzekeren, de ander vertegenwoordigt een sector met een privaat winstoogmerk. Maar toch durf ik te denken dat er belangrijke raakvlakken zijn. Ook wij hechten veel belang aan een solidaire samenleving. Onze naamsverandering in 2018, van FeBelGen naar Medaxes, speelde daar al op in. Wij willen dat alle burgers zonder onderscheid access kunnen hebben tot gezondheidszorg. En die access willen wij verwezenlijken via drie axes: generieken, biosimilars en self-careproducten. Op die manier brengen we concurrentie op de dure, monopolistische markt van medicijnen zodat de prijzen kunnen dalen. En bouwen we op onze manier mee aan de beste gezondheidszorg voor zoveel mogelijk mensen."

Paul Callewaert: "De financiële doelstellingen die jullie logischerwijs moeten halen als bedrijf spelen bij ons niet, hier draait het om het zo efficiënt mogelijk inzetten van de middelen. Maar we hebben inderdaad een belangrijk raakvlak, namelijk de wil om een kwaliteitsvolle, toegankelijke en betaalbare gezondheidszorg te realiseren voor de burger. In dit geval via geneesmiddelen. Dat gedeelde uitgangspunt maakt ook dat we elkaar altijd zullen vinden. Tenminste als er voldoende middelen zijn (lacht). Tijdens momenten van schaarste komen we onvermijdelijk voor een stuk in een belangenconflict, want dan moeten er lastige keuzes gemaakt worden."

Joris Van Assche: "Schaarste zet relaties onder druk, dat klopt (lacht). Het doel moet altijd zijn om met de middelen die voorhanden zijn, de beste zorg te organiseren voor zoveel mogelijk mensen. En dat betekent dat je keuzes moeten maken. De afweging daarbij is niet of origineel versus generiek of biological versus biosimilar. Wel welk geneesmiddel biedt de meeste gezondheidswinst tegen de beste prijs. Zeer vaak zal dat gaan over producten waarvan het octrooi al is afgelopen, maar het kan soms ook om een innovatief geneesmiddel gaan."

We hebben het nu enkel over geneesmiddelen, maar er komen ook heel wat niet-medicamenteuze behandelingen op ons af. De NHS in het Verenigd Koninkrijk gaat bijvoorbeeld het gebruik van een app financieren voor de behandeling van bepaalde slaapproblemen. Ook bij ons in België komt die evolutie eraan. In een context van schaarste zal dat de keuzes misschien nog lastiger maken?

Joris Van Assche: "Die digitale oplossingen zullen er inderdaad meer en meer komen. En reken maar dat ze enorme veranderingen met zich mee zullen brengen, voor de geneesmiddelenindustrie maar ook voor andere domeinen in de zorg. Ik zou graag 10 jaar ouder zijn om te zien hoe alles is geëvolueerd. Maar enkel en alleen daarvoor (lacht)."

Paul Callewaert: "Het belangrijkste is dat je rechtlijnig bent in je keuzes. Wij volgen een duidelijke lijn. Eén, wat is de kwaliteit van de nieuwe behandeling? Ze moet beter zijn dan wat er bestaat. Het is tijd dat we dat systematisch gaan controleren en evalueren voor digitale therapieën. Twee, wat is de prijs van de nieuwe oplossing? Als de antwoorden op beide vragen aangeven dat er voldoende meerwaarde is ten aanzien van de vooropgestelde prijs, dan kan je ervoor gaan. Want dan handel je in het voordeel van de patiënt, zowel individueel als collectief."

De betaalbaarheid van behandelingen voor de patiënt garanderen, het is misschien wel dé grootste uitdaging voor elk gezondheidszorgsysteem. De komst van nieuwe, vaak erg dure therapieën zet die betaalbaarheid continu onder druk. Welke hefbomen ziet Solidaris om de toegang tot geneesmiddelen te waarborgen en waar mogelijk te vergroten?

Paul Callewaert: "We hebben een aantal instrumenten die goed werken, zoals de goedkopere geneesmiddelen die komen nadat het patent op een origineel is vervallen. Alleen komt dat patentverval erg laat en is het vaak ook niet duidelijk in hoeverre de gevraagde prijs tijdens de octrooiperiode een afspiegeling is van de werkelijke prijs. Daar is absoluut meer transparantie in nodig.

Daarnaast zijn we ervan overtuigd dat overheden hun participatie in het hele verhaal meer moeten verzilveren. Overheden investeren aan de basis, in de opleiding van mensen die zorgen voor geneesmiddelen en werken aan innovatie. De producten die die laatsten afleveren, zijn m.a.w. het resultaat van een solidaire financiering met behulp van middelen van de maatschappij. Diezelfde maatschappij moet daar dan ook de vruchten van kunnen plukken in de vorm van betaalbare therapieën.

Maar daar stopt het niet. Overheden zouden wat ons betreft vroeger moeten tussenkomen in de ontwikkeling van therapieën voor specifieke doelgroepen. In het bijzonder voor mensen met een zeldzame ziekte. Er gebeuren veel inspanningen voor kankeronderzoek, en dat is positief. Maar mensen met een zeldzame ziekte blijven – sorry dat ik het zo moeten zeggen – verweesd achter. Er wordt weinig onderzoek naar behandelingen voor hen gevoerd, en als er behandelingen komen, zijn die vaak onbetaalbaar. De clue is om internationaal te gaan: we pleiten voor Europese of mondiale programma’s die onvervulde (medische) noden opvangen, samen met de WHO, investeerders uit verschillende landen, … . Op die manier kan je de controle op de prijs veel beter behouden."

Deel 2: ‘Concrete plannen om uptake van biosimilars te verbeteren via ziekenhuisfinanciering’

In deel 1 van het dubbelinterview kwamen de prijs van geneesmiddelen en de manier waarop overheden en andere stakeholders die prijs (wel of niet) kunnen controleren aan bod.

De uitgaven voor geneesmiddelen worden ook bepaald door wat wel of niet wordt voorgeschreven. Hoe kijken jullie naar de maatregelen van onze overheid rond voorschrijfgedrag?

Joris Van Assche: "Eén van de belangrijkste hefbomen om het voorschrijfgedrag in België te sturen, is het systeem van goedkoop voorschrijven, met bepaalde targets voor artsen. Af en toe wordt dat eens geëvalueerd, maar nooit zeer grondig. Terwijl het echt wel beter kan. Zo zijn er vandaag nog altijd bepaalde specialisaties waarvoor het target goedkoop voorschrijven op 0% blijft staan. De overgrote meerderheid van de artsen staat er nochtans voor open en beseft dat goedkoop voorschrijven een maatschappelijk belang heeft. Maar ze hebben nood aan richting om dat waar te maken."

Paul Callewaert: "Naast goedkoop is ook goed gericht voorschrijven belangrijk. Daarom hopen wij nog altijd op het reactiveren van Farmaka. De mensen van Farmaka gingen artsen op een objectieve 'evidenced based' manier informeren en sensibiliseren over juist voorschrijfgedrag. Dat is vervangen door online ondersteuning, maar die ondersteuning heeft bijlange het effect niet van fysieke bezoeken."

Joris Van Assche: "Ik wil er ook een pleidooi voor houden dat farmaceutische bedrijven, rechtstreeks moeten kunnen blijven communiceren over hun producten. Dat is belangrijk voor elke organisatie, winstgedreven of niet. Tegelijk vind ik dat er meer ingezet zou moeten worden op digitale ondersteuning. Dan heb ik niet over zomaar digitaal informatie doorsturen, wel over het zeer gericht informeren van artsen via hun voorschrijfsoftware. Vandaag moeten softwarepakketten voor artsen aan allerlei criteria voldoen om gehomologeerd te worden. Die criteria hebben vooral te maken met softwarematige kenmerken, veiligheid, etc. Amper met inhoudelijke zaken zoals bijvoorbeeld voorschrijfrichtlijnen. Technisch is het nochtans perfect mogelijk om artsen via hun software aan te zetten veel kosteneffectiever en doelgerichter voor te schrijven in de praktijk."

Er bestaan inderdaad fantastische tools voor decision support, die artsen maar evengoed andere zorgverleners advies geven op het moment dat ze dat nodig hebben, voor een specifieke patiënt. Maar dat soort instrumenten vindt slechts mondjesmaat ingang. Is daar een reden voor?

Paul Callewaert: "Er spelen waarschijnlijk verschillende factoren mee. Je hebt de klassieke koudwatervrees voor alles wat nieuw is. Sommige artsen zullen zo’n tools misschien ook ervaren als een inbreuk op hun vrijheid om voor te schrijven. En dan is er nog het kostenplaatje dat aan zo’n oplossing vasthangt.

Los daarvan ben ik er zeker van dat je dergelijke evoluties niet kan tegenhouden. Ik geloof ook in het potentieel. Maar het moet een hulpmiddel blijven, het mag geen verplichting voor artsen worden. Het liefst krijgt de patiënt ook een stuk inspraak in welke medicatie wel of niet wordt voorgeschreven. Niet zomaar, wel met kennis van zaken. Zo’n tool zou de arts perfect kunnen ondersteunen om zijn of haar patiënt goed en duidelijk te informeren."

Joris Van Assche: "Een positieve evolutie is dat 'zo kosteneffectief mogelijk omgaan met de middelen in de gezondheidszorg' meer en meer aan bod komt in de opleidingen van artsen. Veel haio’s leiden vandaag bij wijze van spreken hun eigen stagemeester op (lacht)."

Paul Callewaert: "Je lacht, maar er zit ook waarheid in. Een paar jaar geleden hebben we een studie gedaan naar het voorschrijfgedrag van antibiotica door artsen, en daaruit bleek dat jonge artsen gerichter en minder vaak een antibioticum voorschrijven dan hun oudere collega’s. Er zit dus evolutie in."

Een thema dat vaak terugkeert als het gaat over voorschrijfgedrag zijn biosimilars. In het Medicomut-akkoord 2022-2023 is het verhogen van de uptake van biosimilars opnieuw opgenomen als een belangrijke doelstelling. Waarom loopt dat zo stroef?

Paul Callewaert: "Wat ik zeer spijtig vind in dat verhaal is de houding die bepaalde artsensyndicaten in het verleden hebben aangenomen. Omdat er jaren geleden 1 of 2 incidenten zijn gebeurd met biologische geneesmiddelen, verhinderden zij zeer lang de overgang van biologicals naar biosimilars. Maar casuïstiek mag nooit een volledig beleid bepalen. Biologicals en biosimilars werken trouwens volgens dezelfde mechanismen. Als je biologicals aanvaardt, kán je dus eigenlijk niet anders dan biosimilars ook te aanvaarden.

Het goede nieuws is dat er in het kader van de hervorming van de ziekenhuisfinanciering afspraken zijn gemaakt om het probleem aan te pakken. Dat is belangrijk, want de (non-)uptake van biosimilars in de ziekenhuizen hangt nauw samen met de manier waarop die ziekenhuizen gefinancierd zijn. Ik kan daar op dit moment niets meer over kwijt, maar het thema staat hoog op de agenda."

Joris Van Assche: "Dat is inderdaad goed nieuws. Als je in de sector van de geneesmiddelen écht iets wil veranderen, dan is de ziekenhuisfinanciering de alfa en de omega. Ook in de wet diverse bepalingen inzake gezondheid is trouwens een bepaling opgenomen om de uptake van biosimilars te verbeteren. Specifiek gaat het over de manier waarop ziekenhuizen aanbestedingen voor biologische geneesmiddelen moeten organiseren. De wet is eind vorige maand in het Staatsblad verschenen.

We zetten dus stappen vooruit, en dat is noodzakelijk. Biologische geneesmiddelen zijn erg duur, biosimilars zijn cruciaal om de uitgaven binnen dat segment te drukken."

Als uitsmijter nog graag iets over het overgebruik van geneesmiddelen. Mijnheer Callewaert, u haalde daarnet al kort het belang van gericht voorschrijven aan, naast goedkoop voorschrijven. Wat is de visie van Solidaris op het overgebruik van bepaalde geneesmiddelen?

Paul Callewaert: "Je hebt een aantal factoren die een rol spelen bij voorschrijfgedrag, maar bepalend in het hele verhaal is de houding van artsen. Er worden af en toe wel campagnes over bepaalde geneesmiddelen georganiseerd, maar het effect daarvan is niet altijd groot en ebt na een tijd sowieso weg. Om voorschrijfgedrag structureel te veranderen, moet je het systematisch opvolgen en evolueren, moet je 'te grote' voorschrijvers via de juiste organen van het RIZIV 'op het matje roepen', etc. Op dat vlak kunnen we zeker nog vooruitgang boeken. 

Een tweede belangrijke factor zijn de groottes van verpakkingen. Je hebt ons standpunt daarover misschien al gelezen: de beste klant van de apotheker is de vuilbak. Je kan daar eens mee lachen, maar het ís helaas wel zo (Joris Van Assche maakt duidelijk dat hij hier zijn bedenkingen bij heeft). Moeten we nu meteen overal medicatie per eenheid gaan afleveren, zoals in de woonzorgcentra? Dat gaat misschien te ver.

Maar verpakkingen kunnen wel degelijk een rol spelen. Dat gaat in de twee richtingen. Sommige verpakkingen zijn veel te klein – zeker stabiele patiënten die chronisch medicatie nodig hebben, moeten grote verpakkingen kunnen krijgen. Maar soms krijgen patiënten ook grotere verpakkingen, bijvoorbeeld terwijl ze nog aan het begin van hun behandeling staan en een nauwe opvolging nodig is.

België kan de verpakkingsgrootte niet op zijn eentje bepalen, dat besef ik. Je zit dus opnieuw in een internationaal verhaal aan tafel met de industrie. Maar op nationaal vlak zou je bijvoorbeeld wel al de facturatie per eenheid voor bepaalde categorieën geneesmiddelen kunnen invoeren buiten de woonzorgcentra. Het kan een en-enverhaal zijn."

Joris Van Assche: "Ik bekijk dat zeer genuanceerd. Over verpakkingsgrootte zou je trouwens een dagvullend programma kunnen maken. Recent hebben we daar een ronde tafel over georganiseerd met verschillende stakeholders, ook met mensen van Solidaris. Wat daar duidelijk bleek, is dat elk van ons voor een stuk op een eiland zit. Het maakt dat we vaak voortborduren op ideeën die helemaal niet kloppen. Een concreet voorbeeld: benziodiazepines. Tijdens de ronde tafel kwam naar voren dat de industrie niet voldoende kleine verpakkingen aanbiedt en dat artsen ze daardoor niet kunnen voorschrijven. Maar voor bepaalde benzo’s bíeden we kleinere verpakkingen aan! Het grote probleem is dat ze niet worden voorgeschreven. Dat wisten de meeste stakeholders niet."

Paul Callewaert: "Zo’n misverstand toont hoe waardevol dergelijke initiatieven zijn. Het is cruciaal dat iedereen van elkaar begrijpt waarom wie welke standpunten inneemt, met alle informatie op tafel en zonder taboes. Dan pas kan je tot een oplossing komen."