Voor een aantal farma-watchers is het poldermodel de laatste tijd weer hip.
Zo titelde deze week nog een toonaangevend tijdschrift dat volgens een van de toplui van onze Nationale Bank er heel wat verspilling van geneesmiddelen kan tegengegaan worden, als we ons inspireren op de werkwijze van de Nederlandse apotheker. Die zou de geneesmiddelen zuinig afleveren, per pilletje dus. Waardoor er heel wat bespaard kan worden. In tegenstelling tot het vermaledijde België, waar de apotheker nog steeds volledige doosjes meegeeft. Het is echter niet duidelijk waar de Nationale Bank die informatie vandaan haalde, en nog minder van wanneer die dateerde. Het Nederlandse Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft immers al vele jaren met de sector een aantal richtlijnen afgesproken over de grootte van de verpakkingen waarin medicijnen aangeboden kunnen worden; en die bevelen in het algemeen verpakkingsgroottes aan om een halve maand tot drie maanden therapie te dekken. Niet helemaal hetzelfde, maar toch vergelijkbaar met België dus.
En dan is er nog het Nederlandse preferentiebeleid, zeg maar de Nederlandse versie van het kiwi-model. Genoemd naar die vreemdsoortige loopvogel, overigens met uitsterven bedreigd. Maar voorlopig blijft die nog altijd hardnekkig rondpikken in de Nederlandse gezondheidszorg. Vele Belgen leven inmiddels met de overtuiging dat de Nederlandse patiënt zijn geneesmiddel haast gratis krijgt. Maar klopt dit 'gratis'-verhaal wel?
Voor de doorsnee Nederlandse patiënt alvast niet. Dit heeft te maken met het feit dat de Nederlandse en Belgische zorgverzekering op een totaal andere leest geschoeid zijn. Nemen we een veelbesproken geneesmiddel, de maagzuurremmer omeprazole 20 mg, voor een behandeling van drie maanden (meestal 90 à 100 tabletten). De doorsnee Nederlandse patiënt – die privaat verzekerd is – krijgt dit geneesmiddel inderdaad gratis mee bij de apotheker. Maar hiermee is de kous niet af. Achteraf zal dezelfde Nederlandse patiënt immers een afrekening krijgen van zijn private zorgverzekeraar, die hem voor de aflevering van het geneesmiddel ongeveer zeven euro zal in rekening brengen; iedere Nederlander ouder dan 18 jaar draagt immers een eigen risico van 385 euro per jaar (zie https://www.medicijnkosten.nl/). Ter vergelijking: de gemiddelde Belgische patiënt zal voor hetzelfde geneesmiddel een remgeld van 6,6 tot 8,2 euro op de toonbank van de apotheker moeten leggen. Vergelijkbaar dus met wat zijn Nederlandse evenknie finaal ten laste zal moeten nemen.
Wat daarentegen wél juist is, is dat kiwi-modellen op korte termijn de inkomsten van de producenten kunnen kraken. Bedrijven die in dit soort markten moeten opereren, worden geconfronteerd met een ‘prisoners dilemma’: als ze niet deelnemen aan de competitie, plaatsen ze zichzelf definitief of minstens voor lange tijd buiten de markt. Als ze wel deelnemen, moeten ze in een genadeloze ‘race to the bottom’ stappen en bereid zijn een prijs te hanteren die in de buurt van de marginale kostprijs voor productie ligt. Een tussenweg bestaat niet.
De prijzen in Nederland behoren inderdaad tot de laagste ter wereld. Maar dit heeft zijn consequenties. Het preferentiebeleid – zeg maar de Nederlandse kiwi – brengt de distributieketen voor de betrokken producten in een chronische ademnood, met massale stokbreuken tot gevolg.
Volgens een meting uit 2014 konden er volgens de Nederlandse apothekers maandelijks zo’n 800.000 geneesmiddelen niet tijdig worden afgeleverd aan de patiënt. Recente cijfers bevestigen deze moeilijkheden: de Nederlandse apothekersvereniging stelde vast dat er in 2016 meer dan 700 geneesmiddelen vier maanden of langer niet leverbaar waren. Overigens, een kleine maand geleden vroeg de dienstdoende Nederlandse staatssecretaris voor volksgezondheid zich luidop af of het Nederlandse preferentiebeleid niet doorgeschoten is en de prijzen van generische geneesmiddelen er niet te laag zijn (zie o.m. het FD, 11 mei 2017).
Je hoeft trouwens geen doctoraat in de economie behaald te hebben om te begrijpen dat het voor een generische producent problematisch wordt als je minder geld krijgt voor een doosje geneesmiddelen dan voor een kop koffie. Want zelfs al zijn de kosten voor R&D afgeschreven, toch moet ook generische fabrikant aanzienlijke risico’s nemen en investeringen doen, niet in het minst om te voldoen aan de immer complexer – en duurder – wordende farmaceutische regelgeving. Nu al vragen insiders zich af waar de generische sector in een aantal gevallen de financiële marge gaat halen om te voldoen aan een aantal nieuwe (en soms absurde) wettelijke verplichtingen.
Uit zowat alle gesprekken met Europese CEO’s uit de generische geneesmiddelensector, weerklinkt dezelfde conclusie: mocht de kiwi-aanpak zoals de PVDA die voorstaat een pan-Europees model worden, dan vind je straks hoogstwaarschijnlijk niemand meer die nog bereid is op lange termijn te investeren in generische geneesmiddelen. Op een paar one-shot traders na, die even snel kunnen verdwijnen als ze gekomen zijn.
En hiermee komen we tot een van de belangrijkste struikelblokken voor het kiwi-model. De geneesmiddelenmarkt heeft nood aan een solide competitie, met een voldoende aantal sterke spelers die zowel op korte als lange termijn bereid zijn de concurrentie met de merkgeneesmiddelenbedrijven aan te gaan. Dit heeft te maken met het farmaceutische business model. Vele waarnemers zijn het erover eens dat er de komende jaren een aantal nieuwe, veelbelovende, geneesmiddelen in aantocht zijn. De merkgeneesmiddelenbedrijven die deze producten ontwikkelen en op de markt zetten, kunnen deze investeringen alleen maar doen als zij het vooruitzicht hebben dat zij gedurende de periode van de octrooibescherming hun product kunnen valoriseren. Dit laatste stelt hen vaak ook in staat een solide financiële basis uit te bouwen. Financiële en andere middelen die ook aangewend kunnen worden om, wanneer het einde van het octrooi in zicht is, het de concurrentie zo moeilijk mogelijk te maken (zie ook http://ec.europa.eu/competition/sectors/pharmaceuticals/inquiry/). Om hier tegenop te kunnen heb je sterke spelers nodig – zeg maar generische en biosimilar bedrijven – die de nodige visie kunnen ontwikkelen en de vereiste knowhow en middelen in huis hebben om de competitie aan te gaan.
Het kiwi-model creëert weliswaar opportuniteiten voor ‘eendagsspelers’, die als traders opereren; maar deze zullen nooit bereid zijn – laat staan in staat zijn – de concurrentie op lange termijn aan te gaan en op een duurzame en kwaliteitsvolle manier de producten ter beschikking te stellen van de patiënt.
Overigens uit ook de OESO in een zeer recent rapport zijn bezorgdheden voor de effecten op lange termijn van zogenaamde ‘tendering’ mechanismes in gezondheidszorg (http://www.keepeek.com/Digital-Asset-Management/oecd/socialissues-migration-health/tackling-wasteful-spending-on-health_9789264266414-en#.WTEk2miGOUk).
Dat neemt niet weg dat er op dit ogenblik voor sommige geneesmiddelen aanzienlijke prijsverschillen bestaan tussen België en Nederland. Het is dan ook verleidelijk hierop te focussen. Zeker als je zoals de PVDA ernaar streeft de gezondheidszorg voor iedereen toegankelijk te houden – een objectief dat alleen bijval kan verdienen. Maar de focus mag niet verworden tot een tunnelvisie: alles moet in zijn ruimere context gezien worden.
De organisatie van de gezondheidszorg is een heel complex gegeven, waarin talloze elementen met elkaar interfereren. Zo betalen de Belgische farmabedrijven, waaronder ook de generische spelers, gezamenlijk jaarlijks zo’n goede 300 miljoen euro aan heffingen die rechtstreeks ten goede komen van het RIZIV-budget. In Nederland bestaan dergelijke heffingen niet. Indien we de Nederlandse aanpak in België op alle punten zouden doortrekken, dan zouden vanzelfsprekend ook deze 300 miljoen euro verdwijnen. De druk om te besparen in andere sectoren van de gezondheidszorg zou in deze hypothese alleen maar toenemen. En zoals dit in de meeste bedrijven het geval is, verdienen ook generische bedrijven meer op het ene product dan op het andere. De winsten die geboekt worden met het ene product, moeten de ademruimte scheppen om nieuwe producten op de markt te zetten. En dat laatste is lang niet altijd een succesverhaal. Wel integendeel, soms is er sprake van jarenlang verlies: 10 jaar na de introductie op de Belgische markt van de eerste post-octrooi concurrenten van de zeer dure, biologische medicijnen – zeg maar de biosimilars – is het gebruik ervan in ons land nog altijd zorgwekkend laag.
De recent weer opgeflakkerde aandacht voor het kiwi-model heeft de mérite het debat weer op scherp te stellen. Minister De Block heeft echter gekozen voor een geconcerteerde en planmatige aanpak, en sloot daarom in 2015 een pact af met de representatieve beroepsorganisaties. Eén van de verdiensten van dit pact is dat het een ruim beleidskader schept, waarin talrijke facetten van het farmaceutisch beleid aan bod komen en op elkaar afgestemd worden. We moeten dus op deze weg verder. Bijvoorbeeld om zo eindelijk ook in België een redelijk perspectief te bieden aan de bedriiven die biosimilaire geneesmiddelen op de markt zetten.
Tenslotte: Soms kunnen we ook leren uit andere sectoren. Een aantal jaren geleden waren het vooral de Nederlanders die aanstuurden op een scherpe aanbesteding voor de aankoop van de Fyra-trein, in de hoop zo de kosten te drukken. Iedereen weet ondertussen waarop dit uitgedraaid is: de Fyra rijdt niet meer.
Het kiwi-model is geen vastomlijnd begrip. Doorgaans doelt men op mechanismen waarbij de prijszetting en/of de aankoop van geneesmiddelen centraal aangestuurd wordt, via aanbestedings- of gelijkaardige procedures. De toepassingsmodaliteiten kunnen sterk verschillen, onder meer wat betreft de entiteit die de aanbesteding organiseert, het type geneesmiddelen dat ervoor in aanmerking komt, de selectie van de winnaar(s), de looptijd, etc. Dr. Van Duppen pleit er alvast voor dat in België de aanbesteding voor het gehele land georganiseerd wordt door het RIZIV.
Joris Van Assche
Afgevaardigd Bestuurder Medaxes
jva@medaxes.be